REUMATIK HEART DISEASE (RHD)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

REUMATIK HEART DISEASE (RHD)

 

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi Pengertian

§  Penyakit radang berulang akut yang terutama terjadi pada anak-anak usia 5-15 tahun yang biasanya terjadi 1-5 minggu setelah infeksi streptococus (biasanya terjadi radang tenggorokan). (Robbins dan Kumar, Buku Ajar Patologi edisi 4)

§  Penyakit yang ditandai dengan kerusakan pada katup jantung akibat serangan karditis rematik akut yang berulang kali (Kapita Selekta jilid I edisi III).

§  Kelainan jantung yang terjadi akibat demam reumatik atau kelainan karditis reumatik (Taranta A dan Markowits, 1981).

2.      Epidemiologi

Reumatik heart disease biasanya terjadi pada anak-anak usia 5-15 tahun dengan puncaknya pada umur 8 tahun, dan kadang-kadang bisa dapat timbul pada usia 30 tahun yang biasanya terjadi 1-5 minggu setelah infeksi streptococus (biasanya terjadi radang tenggorokan). Wanita dan pria mempunyai kemungkinan sama untuk terserang. Frekuensi demam reumatik akut di negara-negara maju dalam 100 tahun terakhir ini banyak sekali menurun, misalnya di Denmark, terdapat kasus ini kira-kira 200 per 100.000 populasi pada tahun 1860, dan menurun sampai 10 per 100.000 populasi pada tahun 1960.

Di Srilangka pada tahun 1978 masih tercatat insidensi demam reumatik sebanyak 47 per 100.000 populasi, dan untuk umur 5-19 tahun tercatat 140 per 100.000 populasi. Penyakit jantung rematik terbanyak terdapat pada sentra industri dengan populasi yang berlebih .Taranta dan Markowitz (1981) melaporkan demam reumatik merupakan penyebab utama kelainan jantung pada umur 5-30 tahun. Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik merupakan penyebab kematian utama dari kelainan jantung pada umur di bawah 45 tahun dan 25-40% penyakit jantung disebabkan oleh penyakit jantung reumatik  untuk semua umur. Di Yogyakarta pada dokumen medis RSUP Dr. Sardjito tahun 1993 di temukan 8,3% penderita RHD dari seluruh penderita kelainan penyakit jantung.

3.      Penyebab

Penyakit jantung reumatik berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Streptococcus Beta Hemolyticus Grup A. Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit jantung reumatik kemungkinan terdapat pada faktor individu itu sendiri.

a.      Jenis kelamin

Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satu jenis kelamin.

b.      Umur

Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik / penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur 2-6 tahun.

c.       Keadaan gizi dan lain-lain

Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya penyakit jantung reumatik.

d.      Reaksi autoimun

Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding sel streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katup jantung. Kemungkinan ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.

4.      Patofisiologi terjadinya penyakit

Penyakit Jantung Reumatik (PJR) adalah kelainan jantung yang terjadi akibat demam reumatik, atau kelainan karditis reumatik. Penyakit ini disebabkan karena infeksi bakteri streptokokus beta hemolitikus Grup A. Bakteri ini akan menginfeksi saluran pernapasan atas yaitu tenggorokan yang nantinya akan menyebabkan peradangan dan infeksi pada tenggorokan sehingga menyebabkan terjadinya faringitis dan tonsillitis. Akibat peradangan atau infeksi ini, merangsang terbentuknya antibodi sehingga bereaksi dengan antigen streptokokus yang mengakibatkan terjadinya reaksi antigen-antibodi. Akibat terjadinya reaksi imunologis ini menyebabkan terjadinya demam reumatik. Demam reumatik bisa bersifat menetap dan reversible. Reversible terjadi jika pasien dengan demam reumatik memilki sistem imun yang baik sehingga dapat disembuhkan. Sebaliknya, bila sistem imun pasien ini menurun, maka demam reumatik ini bisa berlanjut (berulang-ulang) dalam jangka waktu yang lama. Demam reumatik dapat mengakibatkan gejala sisa (sequele), sehingga dalam serum penderita terdapat antibodi anti otot jantung. Antibody ini mengakibatkan terjadinya respon autoimun dimana antibody ini dianggap sebagai antigen (antigen pada katup jantung) sehingga terjadi reaksi perlawanan antara antibodi yang dihasilkan dalam tubuh dengan antigen streptokokus dan antigen katup jantung. Hal ini menyebabkan terjadinya peradangan pada katup jantung dan dapat pula disertai dengan gejala –gejala seperti karditis (kriteria mayor dan kriteria minor). Bila terdapat 2 kriteria mayor /1 kriteria mayor disertai dengan 2 kriteria minor akan mengakibatkan terjadinya pnyakit jantung reumatik (RHD).

(Pohon masalah terlampir)

5.      Klasifikasi

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium.

a.      Stadium I

Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A. Keluhannya :

§  Demam

§  Batuk

§  Rasa sakit waktu menelan

§  Muntah

§  Diare

§  Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat

b.      Stadium II

Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.

c.       Stadium III

Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifestasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.

Gejala peradangan umum :

§  Demam yang tinggi

§  Lesu

§  Anoreksia

§  Lekas tersinggung

§  Berat badan menurun

§  Kelihatan pucat

§  Epistaksis

§  Athralgia

§  Rasa sakit disekitar sendi

§  Sakit perut

d.      Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup dan tidak menunjukkan gejala apa-apa. Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

6.      Gejala klinis

Untuk menegakkan diagnosa demam reumatik dapat digunakan Kriteria Jones yaitu:

a.   Kriteria mayor :

1)      Poliarthritis

Pasien dengan keluhan sakit pada sendi yang berpindah-pindah, radang sendi-sendi besar seperti lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (poliarthritis migrans).

2)      Karditis

Peradangan pada jantung (miokarditis, endokarditis).

3)      Eritema marginatum

Tanda kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan yang tidak terasa nyeri dan tidak terasa gatal.

4)      Noduli subkutan

Terletak pada ekstensor sendi terutama siku, ruas jari, lutut, persendian kaki,  tidak nyeri tekan dan dapat bebas digerakkan.

5)      Korea

Gerakkan yang tidak disengaja/gerakkan yang abnormal, sebagai manifestasi  peradangan pada sistem syaraf pusat.

b.  Kriteria Minor :

1)      Mempunyai riwayat menderita demam reumatik /penyakit jantung reumatik

2)      Athralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi dan pasien kadang-kadang sulit menggerakkan tungkainya

3)      Demam tidak lebih dari 39⁰celcius

4)      Leukositosis

5)      Peningkatan Laju Endap Darah (LED)

6)      C-Reaktif Protein (CRF) positif

7)      P-R interval memanjang

8)      Peningkatan pulse denyut jantung saat tidur (sleeping pulse)

9)      Peningkatan Anti Streptolisin O (ASTO)

Diagnosa ditegakkan bila ada dua kriteria mayor dan dua kriteria minor, atau dua kriteria minor dan satu kriteria mayor.

7.      Pemeriksaan Fisik

      Keadaan Umum :

GCS :

-          Ciri tubuh : kulit, rambut, postur tubuh.

-          Tanda vital : nadi, suhu tubuh, tekanan darah, dan pernafasan.

      Head to toe :

-          Kepala

Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala.

Palpasi : nyeri tekan dikepala.

-          Wajah

Inspeksi : bentuk wajah, kulit wajah.

Palpasi : nyeri tekan di wajah.

-          Mata

Inspeksi : bentuk mata, sclera, konjungtiva, pupil,

Palpasi : nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva, warna mukosa sclera

-          Hidung :

Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret

Dipalpasi : nyeri tekan pada hidung

-          Mulut :

Inspeksi : bentuk mulut, bentuk mulut, bentuk gigi

      Palpasi : nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi

-          Leher

Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher

Palpasi : nyeri tekan pada leher.

-          Dada

Inspeksi : bentuk dada, pengembangan dada, frekuensi pernapasan.

Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal fremitus, nyeri tekan.

Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret.

Auskultasi : bunyi paru dan suara napas

-          Payudara dan ketiak

Inspeksi : bentuk, benjolan

Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan

-          Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen

Auskultasi : bising usus, bising vena, pergesekan hepar dan lien.

Perkusi : batas hepar,batas ginjal,batas lien,ada/tidaknya pnimbunan cairan diperut

-          Genitalia

Inspeksi : bentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin,warna rambut kelamin,benjolan

Palpasi : nyeri tekan pada alat kelamin

-          Integumen

Inspeksi : warna kulit,benjolan

Palpasi : nyeri tekan pada kulit

-          Ekstremitas

Atas :

Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan

Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

Bawah :

Inspeksi : warna kuliy,bentuk kaki

Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

8.      Pemeriksaan Diagnosis

§  Pemeriksaan laboratorium darah

§  Foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung

§  Elektrokardiogram menunjukkan aritmia

§  Echokardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesi

9.      Penatalaksanaan Medis

Tujuan penatalaksanaan  medis adalah :

a.       Memberantas infeksi streptococcus

b.      Mencegah komplikasi karditis

c.       Mengurangi rasa sakit dan demam

a. Pemberantasan infeksi streptococcus :

Pemberian benzatin penisilin G dengan kriteria sebagai berikut :

ð  Usia < 20 tahunà 1,2 juta unit tiap 4 minggu sampai usia 25 tahun

ð  Usia > 20 tahun à diberikan selama 5 tahun

ð  Jika kriteri 1 dan 2 sudah terlaksana namunmuncul kekambuhan lagi, maka akan mendapatkan suntikan yang sama dengan dosis 1,2 juta unit tiap 4 minggu selama 5 tahun berikutnya. Jika kasusnya berat, diberikan tiap 3 minggu.

b. Pencegahan komplikasi karditis :

ð  Pemberian penisilin benzatin setiap satu kali sebulan untuk pencegahan sekunder menurut The American Asosiation

ð  Tirah baring bertujuan untuk mengurangi komplikasi karditis dan mengurangi beban kerja jantung pada saat serangan akut demam reumatik

ð  Bila pasien ada tanda-tanda gagal jantung maka diberikan terapi digitalis 0,04 – 0,06 mg/kg BB.

c. Mengurangi rasa sakit dan anti radang :

ð  Pasien diberi analgetik untuk mengurangi rasa sakit yang dideritanya. Salisilat diberikan untuk anti radang dengan dosis 100 mg/kg BB/hari dan 25 mg/kg BB/hari selama satu bulan.

ð  Prednison diberikan selama kurang lebih dua minggu dan tapering off (dikurangi bertahap). Dosis awal prednison 2 mg/kg BB/hari.

Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria jones yang dimodifikasi dari American Heart Association. Prognosis tergantung pada beratnya keterlibatan jantung.

B.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.   Informasi Umum Pasien

(1)      Identitas pasien dan penanggung

(2)      Riwayat penyakit keluarga

(3)      Satus kesehatan saat ini

(4)      Status kesehatan masa lalu

b.   Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)

(1)Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

-    Cara pemeliharaan kesehatan dan persepsi keluarga pasien terhadap penyakit yang dialami yang kurang tepat

(2)Pola Nutrisi/metabolic

-    Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan, mual/muntah

-    Disfagia, nyeri retrosternal saat menelan

-    Penurunan BB yang cepat atau progresif

-    Malnutrisi

-    Dapat menunjukan adanya bising usus hiperaktif

-    Penurunan BB: perawakan kurus, menurunnya lemah subkutan/masa otot.

-    Turgor kulit buruk.

-    Kesehatan gigi/gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal.

-    Edema (umum, dependen)

(3)Pola eliminasi

-    Penurunan berat badan

-    Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.

-    Feses encer dengan/tanpa disertai mukus atau darah.

-    Nyeri tekan abdominal.

-    Lesi/abses rektal, perianal

-    Perubahan dalam jumlah, warna, dan karakteristik urine.

(4)Pola aktivitas dan latihan

-    Mudah lelah

-    Berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya

-    Progresi kelelahan/malaise

-    Perubahan kedalaman pernafasan

-    Bradipnea, dispnea, ortopnea, takipnea

-    Peningkatan diameter anterior posterior

-    Pernafasan cuping hidung

-    Fase ekspirasi memanjang

-    Pernafasan bibir mencucu

-    Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

-    Pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi sendiri dan memakai pakaian sendiri, pasien mengatakan susah keramas dan menggosok gigi sehingga membutuhkan bantuan orang lain.

-    Perubahan cara berjalan

-    Pergerakan gemetar

-    Keterbatasan melakukan keterampilan motorik kasar dan motorik halus

-    Keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat, dan tidak terkoordinasi

(5)Pola tidur dan istirahat

-    Perubahan pola tidur

-    Sulit untuk memulai tidur akibat nyeri yang dirasakan

-    Sering terbangun dimalam hari

-    Tidur kurang dari 6 jam setiap harinya

-    Pasien tidak biasa tidur siang

-    Pasien mengeluh nyeri pada sekitar umbilical sampai ke area diafragma, sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, lutut, sikut yang muncul bergantian, pasien tampak meringis akibat nyeri, tampak lesu, dan tidak bergairah (nyeri dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri).

-    Mengekspresikan prilaku gelisah, waspada, iritabilitas, mendesah, merengek, menangis

-    Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

-    Perilaku berjaga – jaga melindungi area nyeri

-    Diaforesis

-    Perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, dan frekuensi pernafasan

(6)Pola kognitif-perseptual

-    Pusing/pening, sakit kepala.

-    Pasien mengatakan tidak memahami mengenai pencegahan penyakitnya, perawatan dan tindakan yang harus dilakukan

-    Pasien tampak bertanya pencegahan, perawatan dan pengobatannya.

(7)Pola persepsi diri/konsep diri

-    Ide paranoid

-    Ansietas yang berkembang bebas

-    Harapan yang tidak realistis

(8)Pola seksual dan reproduksi

-    Menurunnya libido untuk melakukan hubungan seks.

(9)Pola peran-hubungan

-    Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana.

-    Perubahan pada interaksi keluaga/orang terdekat

-    Aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.

(10)  Pola manajemen koping stress

-    Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, misal dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup tertentu, dan distres spiritual

-    Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol diri, dan depresi

-    Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri

-    Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata yang kurang.

(11)  Pola keyakinan-nilai

-       Mengungkapkan kurang dapat menerima (kurang pasrah)

-       Mengungkapkan kurangnya motivasi

-       Mengungkapkan kekurangan harapan, cinta, makna hidup, tujuan hidup, ketenangan (mis. Kedamaian)

-       Mengungkapkan marah kepada Tuhan, ketidakberdayaan, penderitaan

-       Ketidakmampuan berintrospeksi, mengalami pengalaman regiositas, berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan, berdoa

-       Meminta menemui pemimpin keagamaan

-       Perubahan yang tiba – tiba dalam praktik spiritual

2.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman pernafasan, bradipnea, dispnea, ortopnea, takipnea, peningkatan diameter anterior posterior, pernafasan cuping hidung, fase ekspirasi memanjang, pernafasan bibir mencucu, dan penggunaan otot aksesorius untuk bernafas.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat inflamasi ditandai dengan perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, kelembapan, kuku, sensasi suhu), perubahan tekanan darah di ekstremitas, penurnan nadi, edema, warna tidak kembali ke tungkai saat tungka diturunkan, warna kulit pucat saat elevasi, parestesia, dan penurunan nadi.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium atau perubahan kontraktilitas jantung ditandai dengan aritmia, bradikardi, palpitasi, takikardia, edema, keletihan, murmur, distensi vena jugularis, dispnea, penurunan nadi perifer, oliguria, pengisian ulang kapiler memanjang, perubahan warna kulit, ortopnea, ansietas, dan gelisah.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien menyatakan merasa letih, lemah, ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas, respom tekanan darah dan frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, perubahan EKG yang mencerminkan aritmia atau iskemia.
5. Pk Anemia
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penimbunan asam laktat pada sendi, pergesekan daerah sekitar sendi dan peradangan pada daerah sendi) ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, mengekspresikan prilaku gelisah, waspada, iritabilitas, mendesah, merengek, menangis, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, perilaku berjaga – jaga melindungi area nyeri, diaforesis, perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, dan frekuensi pernafasan .
7. Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi penyakit ditandai dengan kulit kemeraha, peningkatan suhu tubuh diatas normal, kejang, takikardia, takipnea, dan kulit teraba hangat.
8. Keletihan berhubungan dengan penurnan energi akibat metabolisme basal terganggu ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas yang biasanya, peningkatan keluhan fisik, peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energy, letargi, lesu, lelah, mengatakan kurang energi yang luar biasa dan tidak kunjung reda.
9. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot ditandai dengan perubahan cara berjalan, pergerakan gemetar, keterbatasan melakukan keterampilan motorik kasar dan motorik halus, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat, dan tidak terkoordinasi.
10. Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi efektor (Korea Sydenham)
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit (eritema marginatum dan nodul subkutan) ditandai dengan kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, dan invasi struktur tubuh.
12. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan gelisah, khawatir, ketakutan, kesedihan yang mendalam, wajah tampak tegang, tremor, peningkatan keringat, suara bergetar, letih, diare, nyeri abdomen, anoreksia, mulut kering, peningkatan frekuensi pernafasan, sering berkemih, penurunan tekanan darah dan denyut nadi.
13. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi ditandai dengan pengungkapan masalah, ketidakakuratan mengikuti perintah, perilaku hiperbola, dan perilaku tidak tepat (hysteria, agitasi, apatis)

3.       Intervensi Keperawatan

No	Hari Tgl/ Waktu	Diagnosa keperawatan	Tujuan / kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1.	-	Ketidakefektifan pola nafas tidak berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen menuju paru-paru	Setelah diberikan askep selama 2x24  jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil : ·    Pasien tidak sesak nafas ·    Frekuensi pernapasan normal (16-24 kali permenit)	Mandiri - Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernapasan, contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pelebaran nasal. - Auskultasi bunyi napas. Catat area yang menurun atau tidak adanya bunyi napas dan adanya bunyi napas tambahan, contoh krekels atau ronki Kolaborasi -    Bantu dalam pemasangan kembali selang dada atau torakosentesis bila diindikasikan	Mandiri - Respon pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi (kehilangan darah atau cairan), akumulasi secret, hipoksia atau distensi gaster. Penekanan pernapasan (penurunan kecepatan) dapat terjadi dari penggunaan analgesic berlebihan. Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi. - Auskultasi bunyi napas ditujukan untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan. Kolaborasi -      Reekspansi paru dengan pelepasan akumulasi darah atau udara dari tekanan negative pleural.
2.	-	Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium	Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan curah jantung normal. Dengan kriteria hasil : ·    pasien tidak mudah lelah ·    Pasien tidak sesak napas ·    Tekanan darah normal yaitu sistolik (100-140)mmHg dan diastolik (60-90)mmHg ·    Nadi normal (60-100 kali permenit) ·    Tidak ada sianosis ·    Tidak ada edema	Mandiri -    Kaji/pantau tekanan darah. Ukur pada kedua tangan /paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang akurat. -    Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer. -    Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. - Catat edema umum/tertentu. -    Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan. -    Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah. Kolaborasi -    Berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi	Mandiri - Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskular. Hipertensi berat diklarifikasikan pada orang dewasa sebagai peningkatan tekanan diastolik sampai  130; hasil pengukuran diastolik diatas 130 dipertimbangkan sebagai peningkatan pertama, kemudian maligna. Hipertensi sistolik juga merupakan faktor resiko yang ditentukan untuk penyakit serebrovaskular dan penyakit iskemi jantung bila tekanan diastolik 90 sampai 115. -  Denyutan karotis, jugularis, radialis, dan femoralis mungkin teramati/ terpalpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi (peningkatan SVR), dan kongesti vena. - Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi /penurunan curah jantung. - Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskular. -Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan TD. - Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler. -  Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulakan stres, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan TD. -  Respon terhadap terapi obat “steppen” (yang terdiri atas neureting, inhibitor simpatis dan vasodilator) tergantung pada individu dan efek sinergis obat. Karena efek samping tersebut, maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah Kolaborasi - Pembatasan ini dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensif, dengan demikian menurunkan beban gagal jantung.
3.	-	Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat inflamasi	Setelah diberikan askep selama 3x24  jam diharapkan tidak ada gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil : ·     Pasien tidak merasa nyeri ·     Tidak ada sianosis ·     Pasien tidak pucat ·     Tidak ada edema	Mandiri -  Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinyu, contoh: cemas, bingung, letargi, pingsan. -  Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin atau lembab. Catat kekuatan nadi perifer. -  Kaji tanda edema. -  Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan. Kolaborasi - Pantau data laboratorium, contoh: GDA, BUN, creatinin, dan elektrolit.	Mandiri - Perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung dan juga dipengaruhi oleh elektrolit atau variasi asam basa, hipoksia, atau emboli sistemik. - Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. - Indikator trombosis vena dalam. - Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distress pernapasan. Namun dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkkan komplikasi tromboemboli paru. Kolaborasi - Indikator  perfusi atau fungsi organ.
4.	-	Hypertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi penyakit	Setelah diberikan askep selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan out come : ·    Suhu tubuh pasien normal (36,8 -37,2 ) °C ·    Pasien tidak menggigil	Mandiri -    Pantau suhu pasien (derajat dan pola) perhatikan menggigil atau diaforesis. -    Berikan kompres mandi hangat ; hindari penggunan alcohol. Kolaborasi -    Berikan antipiretik, misalnya : ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).	Mandiri - Suhu 38,9o – 41,1o C menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis ; misal kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia pnuemokokal, demam scarlet atau tifoit ; demam remiten (bervariasi hanya beberapa derajat pada arah tertentu) menunjukan infeksi paru ; kurva intermiten atau demam yang kembali normal sekali dalam periode 24 jam menunjukan episode septic, endokarditis septic, atau TB. Menggigil sering mendahului puncak suhu. Catatan : penggunaan antipirektik mengubah pola demam dan dapat dibatasi sampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,9o C. - Dapat membantu mengurangi demam. Catatan : penggunaan air es atau alcohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara actual. Selain itu, alcohol dapat mengeringkan kulit. Kolaborasi - Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan outodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
5.	-	Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penimbunan asam laktat pada sendi	Setelah diberikan askep selama 2x24 jam, diharapkan pasien merasa nyaman dengan  kriteria hasil : ·    Tidak ada nyeri ·    Pasien tidak meringis	Mandiri -    Ketahui adanya nyeri. Dengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri. -    Beri tahu teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri. -    Ajarkan strategi relaksasi khusus (missal: bernafas perlahan, teratur atau nafas dalam – kepalkan tinju – menguap).	Mandiri - Dengan mengetahui dan mendengarkan penuh perhatian mengenai nyeri, akan dapat dilakukan  tindakan yang tepat untuk mengatasi nyeri. - Teknik penurunan ketegangan otot rangka dapat menurunkan intensitas nyeri. -   Strategi relaksasi dapat meningkatkan rasa nyaman
6.	-	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan metabolisme basal terganggu	Setelah diberikan askep selama 2x24 jam, diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri dengan  kriteria hasil : ·    Pasien tidak mudah lelah ·    Pasien tidak nyeri ·    Pasien tidak meringis ·    Pasien tidak lemas ·    Pasien tidak pucat	Mandiri -    Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasolidator, diuretik, penyekat beta. -    Catat respon kardiopulmonal terhadap aktifitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pusat. -    Kaji presipitator /penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat. -    Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. -    Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat. Kolaborasi - Implementasikan program rehabilitasi jantung/aktifitas.	Mandiri - Hipertensi ortostatik dapat terjadidengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung - Penurunan /ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. - Kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat (beta bloker, traquilizer dan sedatif). Nyeri dan program penuh stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan. - Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas. - Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan. Kolaborasi - Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stres, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

4.      EVALUASI

No. Dx	Hari/Tanggal Jam	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi
1.		Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen menuju paru-paru.	- S   : Pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi -   O : Frekuensi pernapasan normal ( 16-20 kali permenit) -   A : Tujuan tercapai. -   P : Pertahankan kondisi pasien.
2.		Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium.	-S :Pasien mengatakan sudah tidak mudah lelah dan tidak sesak napas -O : ·    Tekanan darah normal yaitu 110/60-140/90mmHg ·    Nadi normal (60-100 kali permenit) ·    Tidak ada sianosis ·    Tidak ada edema -   A : Tujuan tercapai. -   P : Pertahankan kondisi pasien.
3.		Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat inflamasi.	- S :Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri -O : ·     Tidak ada sianosis ·     Pasien tidak pucat ·     Tidak ada edema - A : Tujuan tercapai. -    P : Pertahankan kondisi pasien.
4.		Hypertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi penyakit.	-   S : pasien mengatakan panas badan pasien sudah menurun dan tidak merasa gelisah lagi -   O : ·    Suhu tubuh pasien normal (36,8-37,2°C) ·       Pasien tidak menggigil -   A : Tujuan tercapai. -   P : Pertahankan kondisi pasien.
5.		Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penimbunan asam laktat pada sendi.	- S :Pasien sudah merasa tidak ada nyeri - O :Pasien tidak meringis kesakitan -   A : Tujuan tercapai. -   P : Pertahankan kondisi pasien.
6.		Intoleransi aktivitas berhubungan dengan metabolisme basal terganggu.	- S : ·    Pasien mengatakan sudah tidak mudah lelah ·    Pasien mengatakan tidak merasa nyeri - O : ·    Pasien tidak meringis kesakitan ·    Pasien tidak lemas ·    Pasien tidak pucat -   A : Tujuan tercapai. -   P : Pertahankan kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Herdman, T Heather (Ed). 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.

Hidayat, A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius.

Markum, AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Robbins dan Kumar. 2003. Buku Ajar Patologi. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Sachasin Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatik. Jakarta: EGC.

Sarwono, W. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Suriadi dan Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Anak. Jakarta : Sagung Seto.

Suryanah. 2000.  Keperawatan Anak. Jakarta : EGC.

Wong, DL. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.